Ingresá tu Denuncia

1) Datos del asegurado:

Nombre y Apellido del Asegurado: Patente (dominio) del vehiculo asegurado: Inserte un telefono de contacto:

2) Datos del Siniestro:

Seleccione tipo de Siniestro:

Localidad de Ocurrencia:

Calle O Ruta de Ocurrencia (Especificar numeracion o Km segun corresponda):

Fecha de Ocurrencia: Hora de Ocurrencia:

Partes dañadas de su vehículo:

Circulaba por la misma calle el tercero?:

Si No

Circulaba en el mismo sentido?:

Si No

El conductor es Asegurado?:

Si No

2)B) En el caso de que el conductor su vehiculo NO SEA EL ASEGURADO complete los siguentes campos, en caso contrario continúe con el paso (3):

Nombre y Apellido del Conductor de SU VEHICULO: Numero de Registro del Conductor de SU VEHICULO:

3) Datos del Tercero:

Nombre y Apellido DEL TERCERO: Numero de Registro del CONDUCTOR DEL AUTO DEL TERCERO: Patente (dominio) del vehiculo del Tercero: Direccion de Domicilio del Tercero: Telefono del Tercero: Marca del Vehiculo del Tercero: Asegurado en: Partes dañadas o impactadas al tecero:

4) Datos adicionales:

Intervino policia?:

Si No

Intervino Ambulancia?:

Si No

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1) Datos del asegurado:

2) Datos del Siniestro:

2)B) En el caso de que el conductor su vehiculo NO SEA EL ASEGURADO complete los siguentes campos, en caso contrario continúe con el paso (3):

3) Datos del Tercero:

4) Datos adicionales:

4) Escriba a continuacion Relato del Siniestro: